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胆碱酯酶水平与脓毒症患者病死率的关系研究

发布时间:2018-09-19

摘要

  近年来, 尽管抗生素的应用和相应支持治疗手段取得了巨大进步, 脓毒症仍是ICU危重病人死亡的主要原因[1]。目前临床上, 对于ICU危重患者病情严重程度以及预计死亡率的评估, 我们主要采取急性生理学与慢性健康状况评分系统 (APACHE-Ⅱ评分) , 临床应用较为广泛。但该评分系统需要录入的数据繁琐, 消耗大量的时间和精力, 增加了ICU医师的工作负担。因此, 寻找一个简便快捷的判断指标显得非常重要。

胆碱酯酶水平与脓毒症患者病死率的关系研究

  血清胆碱酯酶在肝脏中合成, 它是一类糖蛋白, 主要作用是催化乙酰胆碱的水解。临床上, 胆碱酯酶作为生物学标记物被广泛用于肝功能损害的评估, 以及有机磷农药中毒时病情严重程度的观察。近年来, 陆续有文献报道, 胆碱酯酶在许多系统疾病中都会发生相应变化。血清胆碱酯酶水平与APACHE-Ⅱ评分呈负相关, 血清胆碱酯酶水平越低, 病情越危重, 预后越差[2]。因此, 本文采取回顾性研究方法, 选择2015年1月~2016年12月入住本院中心ICU的脓毒症患者158例, 探讨入ICU 24小时内的血清胆碱酯酶水平与入ICU 28天和90天内的病死率之间的关系。

  1、资料与方法

  1.1、一般资料

  选择2015年1月~2016年12月入住本院中心ICU的脓毒症患者158例, 所有患者均年满18岁。根据入ICU 24小时内的血清胆碱酯酶水平, 将158例患者分为A、B、C、D组。A组20例, 血清胆碱酯酶≥4000U/L, 男12例, 女8例, 平均 (58.6±7.4) 岁;肺部感染22例、泌尿系感染10例、腹腔感染3例;B组26例, 血清胆碱酯酶3000~4000U/L, 男13例, 女13例, 平均 (59.8±9.6) 岁;肺部感染23例、泌尿系感染9例、腹腔感染5例、中心静脉导管感染1例;C组54例, 血清胆碱酯酶2000~3000U/L, 男25例, 女29例, 平均 (65.5±9.2) 岁;肺部感染25例、泌尿系感染12例、腹腔感染9例、中心静脉导管感染1例;D组58例, 血清胆碱酯酶<2000U/L, 男32例, 女26例, 平均 (66.3±8.8) 岁;肺部感染16例、泌尿系感染11例、腹腔感染8例、中心静脉导管感染3例。

  1.2、纳入标准

  按照美国重症医学会 (SCCM) 和欧洲重症医学会 (ESICM) 2014年版Sepsis 3.0标准[3], 选择所有年满18岁且被诊断为脓毒症的成年ICU患者。

  1.3、排除标准

  合并基础肝功能损害和有机磷中毒等明确引起胆碱酯酶下降的病例。

  1.4、数据收集

  记录患者姓名、性别、年龄、急性生理与慢性健康 (APACHE-Ⅱ) 评分、序贯器官功能衰竭评分 (SOFA) 评分等资料。记录患者入ICU 24小时内的血清胆碱酯酶水平, 如果24小时内胆碱酯酶检测次数≥2次, 记录其最差值。随访28天和90天内的疾病转归, 包括死亡和存活。

  1.5、统计方法

  计量资料以均值加减标准差表示 (?±s) , 两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验;两组百分率比较采用Fisherχ2检验;由spss19.0医学统计软件进行数据统计。α=0.05。

  2、结果

  随访入ICU后28天和90天内的疾病转归, 28天内总共死亡30例, 90天内总共死亡39例, 其中, A、B、C组28天病死率低于90天病死率 (P<0.05) ;D组28天病死率显着低于90天病死率 (P<0.01) 。C组28天病死率明显升高, 显着高于A、B组 (P<0.05) ;D组28天病死率明显升高, 显着高于A、B组 (P<0.01) ;D组28天病死率大于C组 (P<0.05) ;C组、D组90天病死率明显升高, 显着高于A、B组 (P<0.01) ;D组90天病死率大于C组 (P<0.01) 。A组与B组病死率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

表1 各组患者病死率的比较 (f, P)
表1 各组患者病死率的比较 (f, P)

  3、讨论

  目前临床上, 对于ICU危重患者病情严重程度及预后的评估, 主要采用APACHE-Ⅱ评分系统, 但该评分系统需要录入的数据繁多, 消耗大量的时间和精力, 增加了ICU医师的工作负担。到目前还没有一种简便快捷的方法, 让ICU医师对病人病情及预后做出及时准确的评估。

  血清胆碱酯酶在肝脏中合成, 是血浆中主要的乙酰胆碱水解酶。过去已有研究报道了脓毒症患者的血清胆碱酯酶活性显着降低。曾有研究人员提出假设:血清胆碱酯酶活性是脓毒症患者较灵敏的诊断指标, 且与脓毒症患者疾病严重程度和预后密切相关。该假设在后续的一些研究中得以证实[4-6]。来自2013年的一份回顾性研究发现, 幸存者入院时血清胆碱酯酶活性 (初始血清胆碱酯酶) 显着高于死亡者, APACHE-Ⅱ评分显着低于后者[7]。后来这些研究结果得到了Zivkovic等人的研究证实, 他们发现脓毒症患者的血清胆碱酯酶活性与正常人相比显着降低, 且与常规炎症反应标记物血清水平呈负相关[6]。

  脓毒症患者血清胆碱酯酶活性显着降低的病理生理学机制目前尚不清楚。目前存在以下几种假说:第一种假说是随着疾病进展, 细菌和内毒素引起中性粒细胞释放多种因子 (如蛋白酶、细胞因子等) , 这些因子影响肝脏正常功能导致血清胆碱酯酶合成减少。第二种假说是毛细血管通透性的增加导致流经毛细血管的血清胆碱酯酶流失。第三种假说是输液时引起的血液稀释导致血清胆碱酯酶水平降低。第四种假说是炎性介质 (细胞因子) 增强血清胆碱酯酶代谢, 抑制血清胆碱酯酶合成[8]。国内亦有学者对其病理生理研究后得出结论, 重症脓毒症患者由于感染、脏器血液灌注不足等因素可引起胆碱酯酶合成受到抑制, 且随以上因素持续时间的延长及程度的加深, 对胆碱酯酶合成的抑制时间延长、程度加深, 血清胆碱酯酶水平持续降低。故血清胆碱酯酶水平可以作为判断重症脓毒症患者病情严重程度和预后的一项临床指标[2]

  查阅相关文献后, 本文采用回顾性研究方法, 按照血清胆碱酯酶水平对脓毒症患者进行分组, 随访其入ICU 28天和90天内的死亡例数。结果发现, 胆碱酯酶水平与脓毒症患者病死率之间有明显的相关性, 胆碱酯酶水平越低, 病死率越高, 与28天病死率比较, 其对90天病死率的影响更大。本研究尚未结束, 后续需继续随访其入ICU 6个月和1年内的病死率, 预期研究结果:血清胆碱酯酶水平对脓毒症患者远期病死率的影响可能更大。本研究结果还发现, 胆碱酯酶A组与B组病死率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 尚需在后续的进一步研究中得出结论

  总之, 血清胆碱酯酶作为一项传统的生化指标, 对ICU脓毒症患者病情危重程度及病死率的评估具有重要的价值, 况且其检测方法简便快捷, 价格低廉, 无需额外消耗ICU医师的时间和精力, 减轻了工作负担, 在临床推广应用具有广阔的前景

  参考文献
  [1]Ferrer R, Martinloeches I, Phillips G, et al.Empiric antibiotic treatment reduces mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour:results from a guideline-based performance improvement program[J].Critical Care Medicine, 2014, 42 (8) :1749-1755.
  [2]田惠玉, 齐会卿.重症脓毒症患者血清胆碱酯酶水平与病情严重程度及预后的联系[J].临床荟萃, 2009, 24 (6) :526-527.
  [3]Seymour C W, Liu V X, Iwashyna T J, et al.Assessment of Clinical Criteria for Sepsis:For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) [J].Jama, 2016, 315 (8) :762-774.
  [4]Jin Q H, He X J, Li T L, et al.Predictive value of serum cholinesterase for the prognosis of aged patients with systemic inflammatory response syndrome[J].中华医学杂志 (英文版) , 2011, 124 (17) :2692-2695.
  [5]Al-Kassab A S, Vijayakumar E.Profile of serum cholinesterase in systemic sepsis syndrome (septic shock) in intensive care unit patients[J].European Journal of Clinical Chemistry&Clinical Biochemistry Journal of the Forum of European Clinical Chemistry Societies, 1995, 33 (1) :11-14.

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